Sluiten van verbindingen

Sinds een 10 tal jaren kunnen we bepaalde openingen in hart en bloedvaten met een behoorlijke kans op succes via hartcatheterisatie sluiten. Deze technieken worden vooral toegepast voor het sluiten van een ductus arteriosus en ASD.

1. ductus arteriosus: voor het sluiten van een open ductus gebruikt men 2 technieken: plug (of prop) en coil (veertje). De kleine ductus (kleiner dan 3 mm) wordt met coils of veertjes gesloten. De ader of slagader in de lies wordt aangeprikt en een buisje of catheter wordt tot in de ductus opgeschoven. Door dat buisje wordt een veertje geduwd dat zich vervolgens in de ductus vastzet en deze volledig of gedeeltelijk afsluit. Indien de positie goed is wordt dit veerje losgeschroefd en kan men nadien de catheters verwijderen. Een grotere ductus wordt gesloten met een aan de grootte aangepaste plug die essentieel volgens hetzelfde principe als de veertjes geplaatst en gelost wordt. Het risico van deze ingreep is zeer laag. Het litteken in de lies is slechts enkele mm groot en meestal kan de ingreep via daghospitalisatie.

2. ASD: bepaalde ASD’s kunnen eveneens met catheterisatietechnieken gesloten worden. ASD’s van type 2, dwz mooi centraal gelegen met voldoende weefsel rondom kunnen met een soort parapluiesysteem gesloten worden. Onder volledige verdoving wordt tijdens de ingreep een slokdarmechografie verricht. In feite brengt men een dunne echosonde via de mond in de slokdarm van de patiënt. Vermits de slokdarm vlak achter het hart loopt kan men het boezemtussenschot perfect in beeld brengen. Als men ziet dat er voldoende weefsel is rondom de opening of ASD om met een behoorlijke kans op succes een parapluiesysteem vast te ankeren, kan men aan de eigenlijk procedure beginnen. Ook hier wordt een catheter langs de liesader naar het hart opgeschoven. Over een stijve voerdraad wordt dan een slappe ballon midden in het ASD geplaatst. De ballon wordt opgeblazen (ASD sizing) en de grootte van de ballon die het ASD volledig afsluit geeft de maat aan van het afsluitsysteem dat men moet plaatsen om het ASD volledig te kunnen dichten. Pas op dat ogenblik kan men met behoorlijke zekerheid beslist worden of het ASD met een parapluie sluitbaar is (de parapluie is altijd groter dan de te sluiten opening omdat het verankerd wordt op de randen van de opening). Indien niet mogelijk breekt men de procedure af en laat het kind wakker worden.

Indien wel mogelijk plaatst men via een lange catheter een opgeplooid parapluiesysteem voorbij het ASD. Vervolgens ontplooit men het systeem aan beide kanten van het ASD en controleert men de positie. Indien correct wordt het parapluutje losgeschroefd, catheters verwijderd en kan het kind wakker worden.
De risico’s zijn laag: voorbijgaande ritmestoornissen, loskomen van het systeem, luchtbellen in de circulatie. De meeste hiervan kunnen voorkomen worden. Meestal verblijven de kinderen nadien nog 1 nacht in het ziekenhuis voor het toedienen van bloedverdunners. Na de ingreep wordt nog 6 maanden aspirine toegediend om klonters op het systeem te vermijden. In de meeste gevallen is het systeem na 6 maanden overgroeid met eigen weefsel en kan de aspirine gestopt worden.
Anti-Osler profylaxie hoeft niet meer 6 maanden na een succesvolle sluiting.
Ook andere openingen of bloedvaten kunnen soms met veertjes of parapluiesystemen gesloten worden. Deze gevallen zijn echter veel zeldzamer.

3. VSD:  Een ventrikelseptumdefect of VSD is een opening tussen de twee grote hartkamers. Er zijn grofweg twee verschillende types: een opening in het gespierde tussenschot (musculeus VSD) die meestal ver van de kleppen ligt en een opening in het dunne deel van het tussenschot (perimembraneus VSD) die dicht bij de kleppen ligt.
Tot voor kort was chirurgie de enige veilige manier om VSD’s te sluiten, met een bijzonder laag risico ook op zuigelingen leeftijd. Net als voor het ASD werden er ook parapluutjes (device) ontwikkeld voor VSD’s. Voor het musculeuze VSD bij het oudere kind of volwassene zijn die VSD devices een elegante en veilige oplossing. Het moet wel gezegd dat de techniek heel wat complexer is dan voor ASD sluitingen.
Ook bij kleinere kinderen kan een musculeus VSD gesloten worden met een device. Omdat materiaal en aflevertechniek niet geschikt zijn voor echte kleine kinderen, moet men hiervoor zijn toevlucht nemen tot een hybride aanpak. In een speciale hybride zaal die de mogelijkheden van een catheterisatiezaal en een operatiezaal combineert, wordt de borstkas van het kind geheel of gedeeltelijk geopend zoals bij een klassieke open hartoperatie. Maar in plaats van het hart dan aan de hart-long machine te koppelen, stil te leggen en te openen om het VSD chirurgisch te sluiten, gaat men een buisje (sheath) plaatsen doorheen de voorwand van het kloppende hart en hierlangs het VSD sluiten met cathetertechnieken. Omdat men op die manier kan vermijden om het hart aan de hart-longmachine te koppelen en vervolgens stil te leggen, kan men het verblijf op intensive zorgen en de revalidatie verkorten.

Voor het perimembraneuse VSD lagen de zaken wat moeilijker. Ondanks pogingen om meer aangepaste devices te maken bleek er een onaanvaardbaar hoog aantal beschadigingen van het geleidingsweefsel op te treden na implantatie van het device. Bij sommige patiënten (vooral onder 10 jaar) was nadien een pacemaker noodzakelijk. Vanaf 2012 is er in België een nieuw type device beschikbaar dat de vorm heeft van een veertje en tot nu toe geen beschadiging van het geleidingsweefsel veroorzaakt. Waarschijnlijk wordt dit een valabel alternatief voor chirurgie voor kinderen vanaf 4-5 jaar.